Дисконтная карта

Поля отмеченные * обязательны к заполнению!

ФИО (полностью) 
 
Ваш возраст 
 
Семейное положение 
 
Дети 
 
Почтовый адрес (индекс, город, улица, дом, корпус, квартира) 
 
Email 
 
При подготовке к совершению покупки Вы получаете массу информации. Ответьте, пожалуйста как влияют на Вас следующие носители информации: 
Реклама в газетах 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама в журналах 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама на телевидении 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама на радио 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама в транспорте 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама на подъездах 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама в лифте 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама на щитах и растяжках 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама в интернете 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Реклама в почтовых ящиках 
Обращаете ли Вы на нее внимание? (выберите один из пунктов) 
Дата заполнения 
 
Календарь

Введите код проверки:
...